Zum Stellenwert des Notfallmanagements beim Tauchunfall durch medizinische Laien

von Dr. med. Ulrich van Laak
Past-Präsident der Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin e.V., Nationaler Direktor Divers Alert Network Europe Deutschland und Österreich

Vorbemerkung

Die stetig wachsende Zahl an Sporttauch-Aktivitäten, insbesondere auch im entfernten Ausland mit schlechter tauchmedizinischer Infrastruktur, macht es notwendig, dass medizinische Laien in ausreichender Form für das Notfallmanagement schwerer Tauchunfälle ausgebildet werden. Weil es die Lage vor Ort regelmäßig nicht erlaubt, sichere Diagnosen zu stellen, muss diese Laienhilfe zwei grundlegende Forderungen erfüllen: Sie muss bei Tauchunfällen und beim Beinahe-Ertrinken hilfreich sein und darf andererseits bei gesundheitlichen Ereignissen anderer Art, die zufällig beim Tauchen auftreten, nicht schaden. Herzinfarkt und Schlaganfall sind typische Beispiele für Ereignisse, die einen Tauchunfall imitieren können.

Die jüngste Diskussion über neurologische Langzeitschäden beim Tauchen legt darüber hinaus nahe, dass grundsätzlich jedes Symptom nach dem Tauchen ernst genommen, behandelt und vom später Taucherarzt begutachtet werden muss. Genau daran scheitert aber gegenwärtig noch jede sinnvolle Vorsorge. Viel zu spät und häufig genug überhaupt nicht sucht der Taucher mit Symptomen den fachmännischen Rat. Gut informierte Laien können als Mittaucher oder Tauchlehrer ihren Teil dazu beitragen, dass gerade auch milde Symptome so rechtzeitig zurückgedrängt werden, dass Langzeitschäden unwahrscheinlich werden.

Zeitverzug bis zur Druckkammer-Behandlung

Im Schnitt 10 bis 12 Stunden benötigt ein verunfallter Sporttaucher, bis er sich nach einem Tauchunfall an Spezialisten wendet. Das zeigen Statistiken von Divers Alert Network (DAN). In anderen Situationen ist die Druckkammer einfach so weit entfernt, dass ohne weiteres halbe Tage nur für den Transport dorthin verloren gehen. Von schneller Druckkammerbehandlung kann dann keine Rede mehr sein. Aus der Militär- und Berufstaucherei ist bekannt, wie rasch und vollständig selbst schwerste Lähmungen zurückgedrängt werden können, wenn die Hyperbare Sauerstoff-Soforthilfe (HBO) innerhalb der ersten Minuten nach dem Tauchunfall einsetzen kann. Bei Sporttauchern wird das allerdings kaum je einmal der Fall sein.

Deswegen müssen Sporttauchunfälle aus einem anderen Blickwinkel betrachtet werden, als die Unfälle aus dem kommerziellen Bereich. Es wäre aber nur von wenig Nutzen, wenn wir, koste es, was es wolle, lediglich die Transportzeit verkürzten. Wir müssen vielmehr erreichen, dass die aufgezwungene Zeit ohne Druckkammer von der ersten Minute an sinnvoll verwendet wird. Dazu gehören neben gezielten Behandlungsmaßnahmen überlegte Transportplanungen und weitere Untersuchungen. Diese sollten immer in Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Tauchmediziner erfolgen.

Es mag der Eindruck entstehen, so sehr komme es auf schnelle Druckkammerbehandlung nicht mehr an. Das stimmt selbstverständlich nicht. Vielmehr bleibt die Hyperbare Sauerstoff-Soforthilfe die unbestritten beste Methode zur Behandlung des Tauchunfalls. Es geht eigentlich darum, Hektik zu vermeiden, wenn sowieso Verzug vorprogrammiert ist und die Zeit sinnvoll zu nutzen. Ob es dann acht oder zwölf Stunden dauert, bis die Druckkammer abtaucht, wird für die meisten Fälle kaum einen Unterschied machen, denn für "schnelle Rekompression" ist es nach Ablauf der ersten Stunde einfach zu spät. In diesen - häufigen! - Fällen gewinnen Normobare Sauerstoffatmung und unterstützende Maßnahmen besondere Bedeutung.

Die Daten von DAN zeigen auch, dass in vielen Fällen Normobare Sauerstoffatmung allein über die ersten Stunden dazu in der Lage ist, schwere Lähmungen und andere neurologische Ausfälle nach Dekompressionsunfällen und Beinahe-Ertrinken zurückzudrängen. Im Vergleich zu Patienten mit ähnlich schwerwiegenden Symptomen haben unmittelbar mit Normobarem Sauerstoff behandelte Tauchunfall-Patienten nicht nur eine erheblich bessere Chance auf Zurückbildung der Symptome vor, sondern insbesondere auch für einen besseren Gesamterfolg nach der Druckkammertherapie.

Grundlagen für die unterstützende Therapie bei Tauchunfällen

Inertgasbläschen in Gefäßen und im Gewebe lösen dort eine Entzündungsreaktion aus. Zunächst kommt es zur Aktivierung der Blutgerinnung in der Umgebung der Bläschen. Bestimmte Substanzen im Blut haben die Aufgabe der sofortigen Blutgerinnung beim Blut-Gas-Kontakt. Bei äußeren Verletzungen macht das Sinn. Beim Tauchunfall ist das unerwünscht. Auch die Blutplättchen (Thrombozyten) beteiligen sich, indem sie auf der Bläschenoberfläche zusammen klumpen. Aus den Bläschen werden feste Komplexe, die ihrerseits die Entzündungsreaktion in Gang halten.

Wenn die Bläschen größer sind oder durch Einstrom von Inertgas weiter wachsen, können sie auch zur Gewebezerreißung führen. Auch in diesen Bereichen läuft dann ein entzündlicher Prozess ab.

In der Umgebung der Bläschen werden die Gefäße wegen der ablaufenden Entzündung undicht, so dass Blutplasma in das umliegende Gewebe austritt. Dies hat weitreichende Folgen. Ohnehin bereits durch Sauerstoffmangel gestörte Gewebsarreale werden nun regelrecht verwässert ("Ödem"), so dass sich die Versorgungslage mit Sauerstoff weiter verschlechtert, denn Flüssigkeitseintritt in Gehirn- und Rückenmarksgewebe resultiert in einem Druckanstieg, wodurch Durchblutung und Sauerstoff-Diffusion zusätzlich beeinträchtigt werden. Ein Teufelskreis entsteht. Wo Sauerstoffmangel besteht, tritt vermehrt Flüssigkeit aus den Gefäßen in die Gewebe über. Dadurch geht Volumen in den Gefäßen verloren, die ohnehin durch die Bläschen beeinträchtigte Strömung wird durch eingedicktes Blut noch schlechter. Blutgerinnsel entstehen.

Wenn eine Behandlungsmethode erfolgreich Bläschenwachstum und möglicherweise auch weitere Bläschenentstehung zu verhindern vermag, ist sie zugleich auch gegenüber den Sekundäreffekten effektiv.

Was nutzt die Normobare Sauerstoff-Soforthilfe?

Normobarer Sauerstoff wird bei Tauchunfällen als ein Medikament gezielt zur Behandlung eingesetzt. Daß er wirkt, ist schon seit längerem bekannt. Aber wie wirkt er?

Dazu gibt es mehrere Ansatzpunkte.

Bei der Atmung von 100% Sauerstoff wird ein Diffusionsgradient zwischen Lungen und Umgebungsluft, Blut und Lungen, Gewebe und Blut, Inertgasbläschen und Blut aufgebaut, wodurch Inertgas 4 bis 5 mal schneller aus dem Körper eliminiert wird, als bei Normalatmung. Eliminiertes Inertgas steht nicht mehr zum Bläschenwachstum zur Verfügung.

Inertgasbläschen schrumpfen durch Abgabe von Inertgas. Dadurch verbessern sich die Durchblutungsverhältnisse wieder, was insbesondere bei den kleinsten Hirngefäßen von entscheidender Bedeutung sein kann.

Ein Nebeneffekt der Normobaren Sauerstoffatmung ist die Engstellung von Gefäßen. Das führt zu einer Abdichtung der leckenden Bereiche, so dass der Ausstrom vom Plasma in die Gewebe und damit die fatale Ödementwicklung gestoppt werden kann.

Wenn zudem ein Beinahe-Ertrinken besteht, oder die Atmung anderweitig beeinträchtigt ist, wird Sauerstoffatmung geradezu zwangsläufig erforderlich.

Was nutzt die Flüssigkeitsgabe?

Verunfallte Taucher haben aus verschiedenen Gründen Flüssigkeitsmangel. Einmal führen die Folgen der Bläschen zum Flüssigkeitsverlust, aber die Immersion im Wasser, die Atmung trockenen Atemgases, die Kälteexposition, falsche Adaptation an heißes Klima tragen ebenfalls dazu bei. Grundsätzlich darf bei einem verunfallten Taucher ein Flüssigkeits-Defizit von bis zu 1.5 Litern vorausgesetzt werden. Aus der klinischen Tauchunfallbehandlung haben wir gelernt, dass ausreichende Infusionsbehandlung unmittelbar nach dem Unfall zu besseren Behandlungsergebnissen führt, weil die durch Bluteindickung verursachte Gerinnselbildung verhindert werden kann. Grund genug dafür, auch dies in die Hand des Ersthelfers zu geben.

Erste-Hilfe bei Tauchunfällen durch medizinische Laien

Divers Alert Network und die tauchmedizinischen Organisationen haben sich in Bezug auf die Laienhilfe bei Tauchunfällen auf folgende Standards geeinigt.

Normobare Sauerstoffatmung:
Sofort nach einem Tauchunfall sollte dem Patienten Sauerstoff in höchstmöglicher Konzentration zugeführt werden. Beim spontan atmenden Taucher sind mit geeignetem Gerät und entsprechender Schulung beinahe 100% Konzentration möglich, beim nicht-atmenden Verunfallten muss der Laie mit sauerstoff-angereicherter Ausatemluft beatmen. Die Sauerstoffzufuhr muss bis zum Erreichen oder Eintreffen höher qualifizierterer Hilfe fortgesetzt werden, wenn es sein muss über Stunden. Taucher und Tauchlehrer sollten dementsprechend ausgebildet sein.

Lagerung:
Die klassische "Kopf-Tief-Lagerung" verstärkt das Hirnödem. Sie ist heute verboten. Tauchunfälle sollen flach auf dem Rücken oder, wenn der Bewusstseinszustand es erforderlich machen sollte, in stabiler Seitenlage gelagert werden.